Osteoporosis

 

DEFINICIÓN

La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por una disminución progresiva de la masa ósea. El concepto de masa ósea se refiere al hueso mineralizado.

Los minerales como el calcio y el fósforo dan solidez y densidad a los huesos; también deben existir cantidades adecuadas en el organismo de hormonas como la paratiroidea, la del crecimiento, la calcitonina, los estrógenos en las mujeres y la testosterona en los varones. Asimismo, se necesita de la vitamina D para absorber el calcio de los alimentos e incorporarlos a los huesos.

Existen 2 tipos de osteoporosis: la simple y la acelerada. La osteoporosis simple es la que se produce en individuos de edad avanzada, con densidad ósea menor que la del individuo joven pero dentro de los límites normales para su edad y sexo, mientras que la osteoporosis acelerada se encuentra en aquellas personas cuya densidad ósea es inferior a dichos límites.

 

CLINICA Y DIAGNÓSTICO

Clínica

Los huesos más poróticos son los cortos y planos, como las vértebras, costillas, los de la pelvis, etc., aunque los huesos restantes participan también en el proceso de manera similar.

Desde el punto de vista de la extensión, hay osteoporosis localizadas y generalizadas.

La osteoporosis no produce síntomas en un principio debido a la lenta disminución de la densidad ósea.

Cuando esta enfermedad da lugar a síntomas y signos, los mismos se caracterizan por los dolores, las fracturas y deformaciones.

Dolores óseos: son vivos y agudos, producto de fracturas. A menudo los pacientes sufren un dolor a nivel de la columna dorsolumbar, que se exacerba estando durante mucho tiempo de pie o realizando movimientos bruscos. Este tipo de dolor se alivia con el reposo.

GRADOS DE DOLOR EN LA OSTEOPOROSIS SEGUN LA INCAPACIDAD QUE PRODUCE

Grado 0: Ninguna limitación

Grado 1: Limita actividades esxtremas

Grado 2: Limita actividades ordinarias

Grado 3: Debe guardarreposo más de 12 horas

Grado 4: El paciente está en silla o en cama

Grado 5: El paciente está continuamente en reposo

Fracturas: las más características de la osteoporosis son:

* fractura vertebral: este tipo de fracturas se da en ambos sexos y generalmente en los mujeres de más de 70 años de edad. Las fracturas más frecuentes se localizan a nivel de la unión dorsolumbar, que es la responsable de la disminución de estatura por osteoporosis:
* fractura distal de radio y cúbito (fractura de Colles): se produce en mujeres entre 50 y 65 años de edad;
* fractura proximal de fémur: se da más en las mujeres que superaron los 80 años de edad que en los hombres;
* otras: fracturas de costillas y de epífisis proximal del húmero.

Deformaciones: la más característica es la cifosis dorsal (joroba). Durante años el paciente compensa su hipercifosis dorsal mediante una hiperlordosis cervical, la cabeza se inclina hacia delante hasta que el mentón toca el esternón.

Manifestaciones cutáneas: se produce atrofia del tejido adiposo subcutáneo y de la dermis (piel transparente), que se observa en el dorso de la mano. No sólo se observan las grandes venas, sino también las pequeñas, ángulos de unión y columnas de sangre en su seno. La piel es laxa, poco elástica y lisa, faltando pigmentación. Esta piel transparente es debida a una disminución de fibras colágenas de la dermis.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en:

* dolores, deformidades y fracturas.
* Radiología característica.
* Evidencia de pérdida de masa ósea por radiometría, tomografía computada o absorcimetría.
* Datos bioquímicos: calcio, fosfatasa alcalina y vitamina D.
* Biopsia de cresta ilíaca con hallazgos característicos de osteopenia.

 

ETIOLOGÍA

IDIOPATICA

* Juvenil: es una forma grave, progresiva y generalizada, que se presenta desde los 4 años a la adolescencia.
* Del adulto: por defecto de absorción del calcio, en la mujer se puede relacionar con el embarazo.

GENETICAS

Los rasgos clínicos más característicos son las escleróticas azules, las fracturas múltiples, la hiperlaxitud ligamentaria y la sordera. Se debe a anomalías en la organización molecular del colágeno dérmico y óseo. Se conocen 2 formas clínicas:

* Precoz, congénita, embrionaria o de Vrolik: es tan grave que se originan numerosas fracturas organización molecular del colágeno dérmico y óseo. Se conocen 2 formas clínicas:fetales durante la gestación;
* Tardía o de Löbstein: se caracteriza porque los pacientes sufren numerosas fracturas durante su vida, motivadas por pequeños traumatismos o por movimientos habituales del cuerpo.

ENDOCRINAS Y METABOLICAS

* Esteroidea: existe un efecto favorecedor de la resorción ósea mediada por glucocorticoides; este efecto se lleva a cabo a través de un aumento de la parathormona (PTH), subsiguiente a una menor absorción de calcio, y de un incremento en los niveles de AMPc, segundo mensajero en la actividad de la PTH. Los huesos más afectados son las vértebras dorsales, la pelvis y las costillas.
* Hipertiroidea: las hormonas tiroideas actúan sobre las células óseas aumentando la actividad osteoblástica, osteoclástica y osteólisis osteocítica, aumentando estos efectos en presencia de PTH. Puede ocasionar fracturas espontáneas y suele ser generalizada.
* Hiperparatiroidea: coexiste con los quistes óseos propios de la osteítis fibrosa.
* Hipogonadales: las mujeres castradas quirúrgicamente, por diversos métodos ginecológicos, desarrollan osteoporosis más fácilmente que las que alcanzan el climaterio fisiológico.
* Acromegálica: se observan vértebras cuneiformes y cifosis.
* Diabética: es más frecuente cuanto mayor es la duración de la enfermedad. Se debe a la falta de la acción anabolizante de la insulina.
* Mala absorción: debido a la incapacidad primaria del intestino para absorber calcio, a la pérdida del mineral al formar jabones con los ácidos grasos en la luz intestinal, y a la mala absorción de vitamina D.

DE LAS NEOPLASIAS Y HEMATOLOGICAS

* Fundamentalmente en inmunocitomas y otras neoplasias.

DEL ALCOHOLISMO

Se presenta disminución ósea desproporcionada a la edad.

DE LA CIRROSIS HEPATICA

* Hipovitaminosis D: mala absorción, falta de hidroxilación hepática o debida al alcohol.
* Hipocalcemia: baja ingesta por anorexia. 
* Hipofosforemia e hipomagnesemia.
* Cambios hormonales: elevación de calcitonina, corticoesteroides, disminución de testosterona, hiperproducción de PTH.

DEL FUMADOR

* En fumadoras post-menopáusicas se ha relacionado con una deficiente conversión andrógenos-estrógenos.

POR INACTIVIDAD

* En pacientes con poliomielitis, parapléjicos, existe una demolición ósea aumentada por excesivo reposo. La inmovilización produce una pérdida mensual del 0.5% de las reservas corporales de calcio. Los osteoblastos no son estimulados al faltar todo ejercicio corporal, y los osteoclastos y posiblemente las osteocitos continúan su acción reabsortiva ósea, de lo que resulta un balance negativo y una mayor formación ósea.

POR INGRAVIDEZ

* Idem por inactividad.

YATROGENAS

* La heparina, el metotrexato y los anticonvulsivantes pueden producir osteoporosis.

 

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Prevención

DEBIDO A QUE LA OSTEOPOROSIS ES UNA ENFERMEDAD SILENCIOSA ES MEJOR PREVENIRLA QUE TRATARLA.

* Dieta: debe poseer un mínimo de proteína (100 mg de proteínas en 24 horas), y una tasa suficiente de calcio (500-800 mg). El calcio se encuentra sobre todo en la leche y derivados.
* Deben impedirse las inmovilizaciones prolongadas.
* Tratamientos esteroideos: limitarse la dosis y tiempo estrictamente indispensables.
* No tomar bebidas alcohólicas.
* No fumar. 

Una vez instaurada la enfermedad se deberá:

* evitar caminar sobre superficies resbaladizas.
* Usar calzados cómodos, sin taco y con suela de goma.
* Evitar subir escaleras.
* No levantar objetos pesados.

Tratamiento

* CALCIO

La ingestión diaria de 800 mg de calcio parece suficiente para mantener el balance del mismo en la mujer adulta; pero el niño, el adolescente, la embarazada y la madre que amamanta necesitan mayor cantidad.

Lo mejor para satisfacer el requerimiento diario de calcio son los alimentos lácteos. La ingestión excesiva de cafeína, proteínas, fibra dietética, oxalato, alcohol y el tabaco excesivo parecen influir negativamente en la absorción del calcio.

Ingesta diaria de calcio óptima según grupo de edad (en mg)

* Nacimiento- 6 meses: 400
* 6 meses - 1 año: 600
* Niños de 1 a 5 años: 800
* Niños de 6 a 10 años:800- 1200
* Adolescentes entre 11 y 24 años: 1200-1500
* Varones entre 25 y 65 años: 1000
* Mujeres entre 25 y 50 años:1500
* Mujeres de más de 50 años (post-menopausia) con estrógenos: 1000
* Mujeres de más de 50 años (post-menopausia) sin estrógenos: 1500
* Mujeres de más de 65 años: 1500
*  Embarazo y lactancia: 1200-1500
* CALCIO + VITAMINA D

La vitamina D se administra cuando hay mala absorción de calcio, o en ancianos. La vitamina D administrada sin suplementos de calcio aumenta la resorción ósea y empeora la osteopenia.

Los metabolitos de la vitamina D mejoran la absorción del calcio. El metabolito principal, la 1,25-dihidroxivitamina D, estimula el transporte activo de calcio en el intestino delgado y en el colon. El déficit de la 1,25-dihidroxivitamina D, debido a ingesta inadecuada en la dieta de vitamina D, escasa exposición a la luz del sol, trastorno de la activación de la vitamina D o resistencia adquirida a la vitamina D, provoca reducción de la absorción de calcio. En ausencia de 1,25-dihidroxivitamina D se absorbe menos del 10% del calcio de la dieta. La deficiencia de vitamina D se acompaña de mayor riesgo de fracturas.

Las fuentes de vitamina D, además de los suplementos, son la luz de sol, los productos lácteos líquidos enriquecidos en vitamina D, el aceite de hígado de bacalao y los pescados grasos. No es necesario tomar juntos el calcio y la vitamina para que sean eficaces. Las dosis excesivas de vitamina D acarrean el riesgo de hipercalciuria e hipercalcemia, por lo que deben evitarse. Los medicamentos anticonvulsivantes pueden alterar tanto el metabolismo de la vitamina D como el de los huesos, especialmente en ciertas enfermedades y en los ancianos.

* CALCIO + FLUOR

Estimulador de la regeneración ósea.

* ESTROGENOS

Estas hormonas favorecen la masa ósea por inhibir la resorción aun cuando no estimulan la formación de hueso. Son útiles el dietilestilbestrol (1 mg) y el etinilestradiol (0.1 mg). Se suelen administrar junto con progesterona.

* BIFOSFONATOS

Son sustancias que ejercen una acción antirreabsorbente en el tejido óseo, inhibiendo la actividad de los osteoclastos y, de este modo, conservando la masa ósea. El uso de los bifosfonatos suele complementarse con la administración de calcio y vitamina D, ambos son eficaces para la conservación de la matriz mineral del hueso.

Es un tratamiento no hormonal.

ALENDRONATO: es un aminobifosfonato de 3ª generación que actúa como un inhibidor de la resorción ósea mediada por los osteoclastos. Está indicado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres post-menopáusicas y procesos osteoporóticos seniles. Se debe tomar por lo menos ½ hora antes del primer alimento, bebida o medicamento del día, y únicamente con un vaso lleno de agua pura, otras bebidas, los alimentos y algunos medicamentos pueden disminuir su absorción. Para favorecer la llegada del alendronato al estómago y reducir la posibilidad de irritación esofágica, debe deglutirse únicamente con un vaso lleno de agua y los pacientes no deben recostarse por lo menos durante 30 minutos y sólo después de haber tomado el primer alimento del día. No debe administrarse a la hora de acostarse o antes de levantarse en la mañana.

CLODRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos. Es un protector óseo. Luego de la administración evitar la ingestión de alimentos que contengan calcio (leche, queso, etc.), ya que pueden disminuir la absorción de la droga (se recomienda la ingestión de clodronato por lo menos 2 horas antes o después de las comidas). El tratamiento sugerido para contrarrestar la disminución de la densidad ósea producida por incremento del recambio óseo es de 400 mg/día.

ETIDRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos. Posee un efecto inhibidor sobre los osteoclastos, disminuyendo la reabsorción ósea y el remodelado óseo. El fármaco es efectivo por vía oral. Se excreta sin alteración metabólica por el riñón, por lo tanto es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal.

PAMIDRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos. Es antiosteoporótico, antiosteolítico y antihipercalcemiante. Afecta al esqueleto de 2 maneras diferentes, dependiendo de la dosis dada y del tiempo de tratamiento. Administrado en dosis de 200 (hasta 300) mg/día, por vía oral, produce una leve supresión de la resorción ósea, que determina un disbalance inicial del metabolismo en favor de la formación ósea. Al continuar el tratamiento y en un período menor al año, el metabolismo es nuevamente equilibrado aunque en un grado menor de actividad. Este nuevo nivel de funcionamiento del metabolismo óseo resulta en un balance de calcio positivo y en un aumento continuo de la mineralización esquelética, tanto en áreas trabeculares como corticales. Este efecto revierte el proceso común a todas las osteoporosis y se lo atribuye a una acción moduladora del remodelamiento óseo y no al desacoplamiento entre resorción y formación ósea. Un segundo mecanismo de acción se obtiene con dosis más altas, generalmente con 400 a 600 mg/día o cuando el producto es administrado por infusión I.V. Produce una inhibición de la resorción más profunda, en forma dosis dependiente. Inhibe la actividad resortiva del osteoclasto, célula responsable de la destrucción ósea, pero sin afectar su vitalidad, de manera que preserva el funcionamiento del ecosistema óseo. Esto le permite normalizar los trastornos metabólicos sin perturbar los mecanismos celulares que mantienen la calidad del tejido esquelético sano. Para evitar alteraciones en la absorción no es aconsejable su administración simultánea con alimentos, bebidas o medicamentos particularmente ricos en calcio (como leche o antiácidos).

RISEDRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos; es un piridinil bifosfonato que actúa como inhibidor de la reabsorción ósea y modulador del metabolismo óseo. Los bifosfonatos pueden provocar trastornos del tracto gastrointestinal superior tales como disfagia y trastornos esofágicos o gástricos. La absorción es afectada por los alimentos, por lo tanto (para asegurar la absorción adecuada) los pacientes deberán tomarlo en alguna de las siguientes condiciones: por lo menos 30 minutos antes de la primera comida o bebida (excepto agua) del día; por lo menos con 2 horas de diferencia con respecto a cualquier comida o bebida de cualquier otro momento del día y por lo menos 30 minutos antes de acostarse. Los comprimidos deben tomarse enteros. Para facilitar la llegada del comprimido al estómago, se debe tomar estando de pie y con agua (no menos de 120 ml). Los pacientes no deben recostarse durante los 30 minutos posteriores a haber tomado el comprimido. Si la ingesta dietaria es inadecuada, debe considerarse suplementos de calcio y vitamina D.

TILUDRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos. Está indicado para la enfermedad de Paget y osteoporosis. Se administra por vía oral y sólo para uso en adultos. La dosificación es de 400 mg diarios en 1 sola toma durante 3 meses (es decir 12 semanas).

* CALCITONINA

Interviene en la regulación de la homeostasis mineral y del metabolismo esquelético. Antagoniza el efecto de la PTH en el mantenimiento de la masa ósea al actuar tanto sobre el hueso como sobre la homeostasis cálcica. Reduce considerablemente la movilización del calcio óseo en condiciones de incremento de la resorción en relación con la formación ósea, como la osteoporosis, enfermedad de Paget y osteólisis maligna. La actividad de los osteoclastos se ve inhibida, y la formación y actividad de los osteoblastos parece estimulada. Inhibe la osteólisis, reduciendo así el calcio sérico anormalmente aumentado. Aumenta además la excreción urinaria de calcio, fósforo y sodio al reducir su reabsorción tubular.

* IPRIFLAVONA

Es un inhibidor de la reabsorción ósea. Antiosteoporótico y estimulante de la osteogénesis.

Esta indicada para osteoporosis post-menopáusica y osteoporosis senil. Enfermedad de Paget. Enfermedad de Suddeck. Hipercalcemias.

* RALOXIFENO

Es un derivado del benzotiofeno, que actúa como un agonista y modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM) del tejido óseo y sobre los receptores relacionados con la regulación de los lípidos sanguíneos. La disminución en los niveles de estrógenos durante la menopausia o luego de una ooforectomía conduce a incrementos en la resorción y pérdida ósea. Esta última es inicialmente rápida, ya que el aumento en la formación ósea es inadecuado para compensar las pérdidas. El raloxifeno reduce la resorción ósea y disminuye el recambio óseo total. Estos efectos se evidencian a través de reducciones de los niveles séricos y urinarios de los marcadores de recambio óseo y de incrementos en la densidad mineral ósea (DMO). Las acciones biológicas del raloxifeno, en forma similar a los estrógenos, son mediadas por la unión a los receptores de estrógeno, que resulta en la expresión diferencial de múltiples genes en diferentes tejidos. La administración de raloxifeno con una comida estandarizada, alta en grasas, incrementa su absorción, puede administrarse con las comidas o fuera de ellas. La dosis recomendada es de 60 mg por día.

 

LO QUE EL FARMACÉUTICO DEBE SABER

* Edad del paciente. En el caso de las mujeres, si ha llegado la menopausia.

* Breve historia clínica del paciente.

* Hábitos del paciente.

* Medicamentos existentes en el mercado. 

* Si toma algún otro medicamento y las posibles interacciones que pueden ocasionar.

* Síntomas de la patología.

* Advertir sobre las posibles reacciones adversas que pueden ocasionar los productos antiosteolíticos.

* Aconsejar sobre la estricta administración de los medicamentos, sobre todo con los bifosfonatos.

 

CUÁNDO ACUDIR AL MÉDICO

* Cuando se producen dolores dorsolumbares, fracturas y deformaciones en el cuerpo.

* Si existen posibles reacciones adversas al medicamento.

* Cuando llega la menopausia, al cesar la producción de hormonas por el ovario, algunas mujeres, no todas, pueden sufrir una pérdida más acelerada y rápida de masa ósea que llega a producir la llamada osteoporosis post-menopáusica. Es necesario aclarar que no todas las mujeres van a desarrollar osteoporosis después de la menopausia. Se suelen considerar como factores de riesgo para el padecimiento de osteoporosis en mujeres tras la desaparición de la regla los siguientes:

-La pérdida temprana de la menstruación (por ej. antes de los 45 años).

-El tener antecedentes en la familia de esta enfermedad.

-La vida sedentaria, con poco ejercicio físico y poco desarrollo de la masa muscular.

-El ingerir poca cantidad de calcio con los alimentos.

-El tabaco y el abuso del alcohol.

-El no haber tenido hijos.

* Su médico puede hacerle recomendaciones acerca de dieta, ejercicio y medicamentos que pueden ayudarle a conservar fuertes sus huesos mientras va avanzando su edad.

EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS DEBE SER SIEMPRE GUIADO POR EL MEDICO.