Acné

DEFINICIÓN

El acné es una enfermedad cutánea que afecta al folículo pilo-sebáceo. Se produce por obstrucción de los poros de la piel, con la consecuente formación de granos y de abscesos inflamados e infectados. Las áreas con mayor secreción de sebo de la piel, como la cara, el cuello, el tórax, la espalda y los hombros, son las zonas más afectadas.

Formación de granos de acné:

El acné afecta generalmente a los adolescentes debido a una interacción entre hormonas. Durante la pubertad, aumenta la actividad de las glándulas sebáceas de la piel con producción excesiva de sebo. Esto es debido a un aumento de sensibilidad a la testosterona, la hormona masculina. Al llegar al folículo pilo-sebáceo, la testosterona se transforma en una hormona más activa, la dihidrotestosterona, debido a la acción de la enzima, 5a reductasa. Esa transformación es mucho mayor en los chicos con acné, por una mayor activación de la 5a reductasa.

El sebo seco, la piel descamada y las bacterias se acumulan en los poros de la piel formando un comedón, que impide que el sebo fluya desde los folículos pilosos atravesando los poros. Si el bloqueo es incompleto se forman puntos negros; si es completo, aparecen puntos blancos. Como los poros quedan obstruidos, no hay oxígeno, produciéndose un lugar propicio para la proliferación de bacterias, irritando aun más la piel. Los puntos negros y blancos irritados producen erupciones cutáneas que son conocidas como granos de acné.

Acné superficial:

Cuando la persona presenta comedones, granos y pústulas sin abscesos.

Acné profunda:

Cuando los granos inflamados se proyectan hacia el interior de la capa de la piel subyacente y aparecen quistes llenos de pus que pueden romperse y transformarse en grandes abscesos.

CLINICA Y DIAGNÓSTICO

Clínica

* Lesión o sarpullido en la piel de la cara, pecho, cuello, espalda y hombros.
* Comedón cerrado (punto blanco): el folículo se agranda si la apertura queda obstruida.
* Comedón abierto (punto negro): si la lesión madura sin romperse, el orificio se dilata y el tapón se oscurece cerca de la superficie. 
* Pápula: el epitelio alrededor de la lesión deja escapar los contenidos a la dermis y se forma una respuesta inflamatoria. La superficie de la piel se vuelve rojiza y elevada.
* Pústula: si el proceso inflamatorio subyacente empuja hacia la superficie, la lesión se vuelve pustular.
* Quiste sebáceo: es una hinchazón de crecimiento lento de la piel que contiene material cutáneo muerto, así como desechos y otras partículas de la piel.
* Nódulo: son pequeños bultos de color rojo a pardo que derivan de una acumulación de fibroblastos, células localizadas en el tejido blando que está por debajo de la piel.
* Enrojecimiento de la piel alrededor de las lesiones.
* Inflamación alrededor de las erupciones.
* Incrustación de las erupciones de la piel.
* Cicatrices en la piel.

Diagnóstico

No existen exámenes complementarios para diagnosticar el acné juvenil. Sólo se realiza con la anamnesis y la exploración física.

ETIOLOGÍA

El acné es un proceso evolutivo y secuencial en el que actúan diversos factores, entre ellos:

* Factores genéticos: hay una predisposición genética de carácter autosómico dominante que determina el número y tamaño de las glándulas sebáceas y el tipo e importancia de las cicatrices.

* Factores hormonales: la testosterona y la dihidrotestosterona son las hormonas con mayor actividad androgénica cutánea. El acné se produce por una respuesta excesiva a los andrógenos producidos en la propia piel, debido a una mayor actividad de la enzima 5a reductasa.

* Factores de sebo: el sebo humano está compuesto por triglicéridos que, al ser hidrolizados por la lipasa de algunos microorganismos saprófitos, liberan ácidos grasos libres, que son irritantes y comedogénicos; ésteres de las ceras y escualeno, que al oxidarse sobre la piel por acción de la luz U.V. consume oxígeno, favoreciendo la proliferación de gérmenes anaerobios como el Propionibacterium acnes y Propionibacterium granulosum.

* Factores microbianos: el Propionibacterium acnes es el microorganismo predominante en las zonas sebáceas de la piel. Esta bacteria sintetiza y secreta ciertos metabolitos y enzimas que atraen linfocitos y polimorfonucleares, que a su vez inducen los cambios inflamatorios precoces del folículo. 

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Prevención

Importancia del pH:

El pH permite medir el grado de acidez de la piel en una escala de 0 a 14; dentro de la escala, la acidez aumenta de 7 a 0.

El pH de la piel está comprendido entre 5 y 6 y está condicionado por la acidez de la capa protectora de la piel; esta acidez limita la proliferación de bacterias en la superficie de la epidermis.

Está comprobado que los medios ácidos tienen una propiedad bactericida, lo que permite una disminución de la proliferación de bacterias que posteriormente pueden infectar la piel.

Indicaciones:

* No apretar los granos porque pueden producir una inflamación de los mismos, provocando posteriormente cicatrices permanentes.

* No utilizar cosméticos grasosos o cremas nutritivas o humectantes, ya que pueden favorecer las lesiones del acné.

* Se debe realizar una limpieza nocturna para remover los cosméticos.

* Usar jabones suaves o lociones para mantener la piel limpia y libre de sebo.

* No exponerse demasiado al sol; a pesar de que mejora las lesiones inflamatorias (pápulas), también puede ser comedogénico, es decir, produce la lesión elemental del acné. Sí, evitar totalmente la luz U.V. artificial, ya que se demostró el aumento de riesgo de aparición de melanomas.

* Evitar la humedad prolongada o sudoración abundante.

* No producir la fricción de ropas sobre el rostro.

* No restregar las mejillas o el mentón con la mano frecuentemente.

* Evitar comer chocolates o productos grasos, porque pueden producir un empeoramiento de la afección.

* Algunos medicamentos pueden provocar acné, entre ellos el litio, la fenitoína y los progestágenos.

Tratamiento

Objetivos principales:

* Eliminar los comedones y lesiones inflamatorias y purulentas.

* Evitar la formación de cicatrices.

* Como primera medida ante un tratamiento, se debe diferenciar el acné de erupciones tales como las que provocan ciertos medicamentos, cremas o maquillaje.

Tratamiento general:

* Usar lociones de limpieza destinadas a remover la grasitud de la cara. Los jabones antibacterianos no resultan particularmente beneficiosos y si bien los jabones abrasivos pueden secar mejor las lesiones pueden también irritar la piel.

* Las compresas de agua caliente ayudan a ablandar los comedones.

* En casos más serios, se indicarán antibióticos y otras medicaciones orales.

Acné con comedones:

* Peróxido de benzoílo: tiene una acción queratolítica, ayuda a descamar la piel; también posee propiedades antibacterianas. Al comienzo es probable que el peróxido de benzoílo produzca enrojecimiento y picazones. Se debe indicar al paciente no interrumpir el tratamiento.

Acné con pápulas y pústulas: (leve)

* Eritromicina: antibiótico macrólido bacteriostático. Reduce y a veces previene el acné superficial, pero podría ser necesario meses o años de tratamiento para poder controlarlo.

* Clindamicina: antibiótico sistémico. Reduce y a veces previene el acné superficial, pero podría ser necesario meses o años de tratamiento para poder controlarlo.

* Nadifloxacina: antibiótico. Es una quinolona sintética que posee un amplio espectro antimicrobiano.

* Acido azelaico: antiacneico. Disminuye la colonización bacteriana en la superficie cutánea y dentro del folículo. Ejerce un efecto comedolítico directo sobre las eflorescencias, que influye en la diferenciación de los queratinocitos y, posiblemente, en su proliferación, lo que da lugar a una normalización de la queratinización folicular perturbada.

* Acido retinoico (tretinoína): antiacneico y antipsoriásico. Actúa sobre el receptor nuclear en las células epidérmicas dando lugar a la formación de una capa córnea menos adherente, que facilita la eliminación de los comedones y dificulta su aparición.

* Adapalene: antiacneico. Es un retinoide con propiedades antiinflamatorias. Cuando se aplica tópicamente es comedolítico y también tiene efecto sobre el proceso anormal de la queratinización y diferenciación epidérmica.

* Acido salicílico: queratolítico, antiacneico, antiseborreico y antipsoriásico. El ácido salicílico facilita la descamación al disolver el cemento intercelular que une las escamas en el estrato córneo, dejando que se desprenda la queratina. El uso simultáneo con preparaciones antiacneicas que contengan lociones astringentes, peróxido de benzoílo, cosméticos medicinales o maquillajes puede tener un efecto desecante o irritante acumulativo y producir una irritación excesiva de la piel.

* Acido salicílico + azufre coloidal + resorcina + óxido de zinc: antiacneico, antibacteriano. 

* Acido salicílico + extractos vegetales + ácido glicólico: regulador de la piel acneica.

* Sulfacetamida sódica + azufre: la sulfacetamida es una sulfonamida con actividad antibacteriana, mientras que el azufre actúa como agente queratolítico. El mecanismo más generalmente aceptado de la acción de las sulfonamidas es la teoría de Woods-Fildes, que se basa en el hecho de que las sulfamidas actúan como antagonistas competitivos para el ácido para-aminobenzoico (PABA), un componente esencial para el crecimiento de las bacterias. 

Acné con pápulas y pústulas: (grave)

* Tetraciclina: antibiótico. Reduce y a veces previene el acné superficial, pero podrían ser necesarios meses o años de tratamiento para poder controlarlo.

* Doxiciclina: antibiótico. Reduce y a veces previene el acné superficial, pero podrían ser necesarios meses o años de tratamiento para poder controlarlo.

* Minociclina: antibiótico. Reduce y a veces previene el acné superficial, pero podrían ser necesarios meses o años de tratamiento para poder controlarlo.

* Acetato de ciproterona + etinilestradiol (en el caso de las mujeres): el acetato de ciproterona es un antiandrógeno. Inhibe las hormonas sexuales masculinas (andrógenos). El etinilestradiol es un componente estrogénico.

Acné nódulo-quístico y acné con pápulas y pústulas: (grave resistente)

* Isotretinoína: antiacneico. Es el ácido 13-cis-retinoico, isómero sintético de la tretinoína que se administra por vía sistémica. Disminuye la queratinización y ejerce un efecto antisecretor sobre las glándulas sebáceas, lo que lleva a una disminución de su tamaño y a una inhibición en la producción de sebo. Cuando los antibióticos no dan resultado, la isotretinoína por vía oral representa el mejor tratamiento, pero puede tener efectos colaterales graves como, por ejemplo, dañar a un feto en desarrollo.

Efectos secundarios inherentes al tratamiento con isotretinoína:

1-sequedad cutáneo-mucosa:
* queilitis: puede ser fisuraria, produciendo en el paciente sensación de dolor al sonreír y pequeñas hemorragias.
* Sequedad cutánea: produce lesiones eczematosas en zona dorsal de extremidades (dermatitis de los retinoides).

2- Alteraciones de los lípidos séricos:
* aumento de triglicéridos: parece ser que la isotretinoína interviene en la síntesis de triglicéridos o fracciones de la VLDL.

3- Alteraciones de la función hepática:
* elevación de las transaminasas: puede elevarse a las 2-3 semanas en el 18% de los pacientes, volviendo a sus cifras normales al retirar la medicación.

4- Alteraciones músculo-esqueléticas:
* dolor músculo-esquelético: tiene una relación directa con la dosis así como con el ejercicio físico intenso.

5- Teratogenicidad:
* malformaciones fetales: se producen en las 3 primeras semanas de embarazo, sin relación con la dosis. Para su prevención, se aconseja contracepción oral obligada. El tiempo necesario para la total eliminación del medicamento es de 1 mes.

LO QUE EL FARMACÉUTICO DEBE SABER

* Edad del paciente: el acné se produce durante la adolescencia, y es muy poco frecuente en los niños pequeños y en los bebés. 

* Duración y gravedad de la afección: son informaciones que deben ser proporcionadas al farmacéutico para verificar si ya se han tomado otros medicamentos y resultados de los mismos.

* Areas del cuerpo afectadas: el acné juvenil se produce en cara, cuello, centro del pecho, espalda y hombros, donde se encuentran grandes cantidades de glándulas sebáceas.

* Medicamentos: el farmacéutico debe conocer los productos del mercado, tratamientos y métodos de uso.

CUÁNDO ACUDIR AL MÉDICO

* En casos de acné nódulo-quístico y formas graves del acné con pápulas y pústulas resistentes, para realizar un seguimiento del tratamiento con isotretinoína u otra medicación.

* Cuando el acné se produce en niños pequeños o bebés, ya que puede ser el resultado de un tumor secretor de andrógenos.

* Cuando luego de 8 semanas de tratamiento en un acné leve no se observa mejoría.

* Cuando se sospecha que cierta medicación es la causante del acné.

• Si se sospecha la aparición de alguna reacción alérgica u otro efecto colateral debido a algún componente del producto utilizado.

* Cuando la paciente sospecha de un embarazo mientras está en tratamiento con isotretinoína.