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Osteoporosis


 

DEFINICIN

La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por una disminucin progresiva de la masa sea. El concepto de masa sea se refiere al hueso mineralizado.

Los minerales como el calcio y el fsforo dan solidez y densidad a los huesos; tambin deben existir cantidades adecuadas en el organismo de hormonas como la paratiroidea, la del crecimiento, la calcitonina, los estrgenos en las mujeres y la testosterona en los varones. Asimismo, se necesita de la vitamina D para absorber el calcio de los alimentos e incorporarlos a los huesos.

Existen 2 tipos de osteoporosis: la simple y la acelerada. La osteoporosis simple es la que se produce en individuos de edad avanzada, con densidad sea menor que la del individuo joven pero dentro de los lmites normales para su edad y sexo, mientras que la osteoporosis acelerada se encuentra en aquellas personas cuya densidad sea es inferior a dichos lmites.

 

CLINICA Y DIAGNSTICO

Clnica

Los huesos ms porticos son los cortos y planos, como las vrtebras, costillas, los de la pelvis, etc., aunque los huesos restantes participan tambin en el proceso de manera similar.

Desde el punto de vista de la extensin, hay osteoporosis localizadas y generalizadas.

La osteoporosis no produce sntomas en un principio debido a la lenta disminucin de la densidad sea.

Cuando esta enfermedad da lugar a sntomas y signos, los mismos se caracterizan por los dolores, las fracturas y deformaciones.

Dolores seos: son vivos y agudos, producto de fracturas. A menudo los pacientes sufren un dolor a nivel de la columna dorsolumbar, que se exacerba estando durante mucho tiempo de pie o realizando movimientos bruscos. Este tipo de dolor se alivia con el reposo.

GRADOS DE DOLOR EN LA OSTEOPOROSIS SEGUN LA INCAPACIDAD QUE PRODUCE

Grado 0: Ninguna limitacin

Grado 1: Limita actividades esxtremas

Grado 2: Limita actividades ordinarias

Grado 3: Debe guardarreposo ms de 12 horas

Grado 4: El paciente est en silla o en cama

Grado 5: El paciente est continuamente en reposo

Fracturas: las ms caractersticas de la osteoporosis son:

fractura vertebral: este tipo de fracturas se da en ambos sexos y generalmente en los mujeres de ms de 70 aos de edad. Las fracturas ms frecuentes se localizan a nivel de la unin dorsolumbar, que es la responsable de la disminucin de estatura por osteoporosis:
fractura distal de radio y cbito (fractura de Colles): se produce en mujeres entre 50 y 65 aos de edad;
fractura proximal de fmur: se da ms en las mujeres que superaron los 80 aos de edad que en los hombres;
otras: fracturas de costillas y de epfisis proximal del hmero.

Deformaciones: la ms caracterstica es la cifosis dorsal (joroba). Durante aos el paciente compensa su hipercifosis dorsal mediante una hiperlordosis cervical, la cabeza se inclina hacia delante hasta que el mentn toca el esternn.

Manifestaciones cutneas: se produce atrofia del tejido adiposo subcutneo y de la dermis (piel transparente), que se observa en el dorso de la mano. No slo se observan las grandes venas, sino tambin las pequeas, ngulos de unin y columnas de sangre en su seno. La piel es laxa, poco elstica y lisa, faltando pigmentacin. Esta piel transparente es debida a una disminucin de fibras colgenas de la dermis.

Diagnstico

El diagnstico se basa en:

dolores, deformidades y fracturas.
Radiologa caracterstica.
Evidencia de prdida de masa sea por radiometra, tomografa computada o absorcimetra.
Datos bioqumicos: calcio, fosfatasa alcalina y vitamina D.
Biopsia de cresta ilaca con hallazgos caractersticos de osteopenia.

 

ETIOLOGA

IDIOPATICA

Juvenil: es una forma grave, progresiva y generalizada, que se presenta desde los 4 aos a la adolescencia.
Del adulto: por defecto de absorcin del calcio, en la mujer se puede relacionar con el embarazo.

GENETICAS

Los rasgos clnicos ms caractersticos son las esclerticas azules, las fracturas mltiples, la hiperlaxitud ligamentaria y la sordera. Se debe a anomalas en la organizacin molecular del colgeno drmico y seo. Se conocen 2 formas clnicas:

Precoz, congnita, embrionaria o de Vrolik: es tan grave que se originan numerosas fracturas organizacin molecular del colgeno drmico y seo. Se conocen 2 formas clnicas:fetales durante la gestacin;
Tarda o de Lbstein: se caracteriza porque los pacientes sufren numerosas fracturas durante su vida, motivadas por pequeos traumatismos o por movimientos habituales del cuerpo.

ENDOCRINAS Y METABOLICAS

Esteroidea: existe un efecto favorecedor de la resorcin sea mediada por glucocorticoides; este efecto se lleva a cabo a travs de un aumento de la parathormona (PTH), subsiguiente a una menor absorcin de calcio, y de un incremento en los niveles de AMPc, segundo mensajero en la actividad de la PTH. Los huesos ms afectados son las vrtebras dorsales, la pelvis y las costillas.
Hipertiroidea: las hormonas tiroideas actan sobre las clulas seas aumentando la actividad osteoblstica, osteoclstica y ostelisis osteoctica, aumentando estos efectos en presencia de PTH. Puede ocasionar fracturas espontneas y suele ser generalizada.
Hiperparatiroidea: coexiste con los quistes seos propios de la ostetis fibrosa.
Hipogonadales: las mujeres castradas quirrgicamente, por diversos mtodos ginecolgicos, desarrollan osteoporosis ms fcilmente que las que alcanzan el climaterio fisiolgico.
Acromeglica: se observan vrtebras cuneiformes y cifosis.
Diabtica: es ms frecuente cuanto mayor es la duracin de la enfermedad. Se debe a la falta de la accin anabolizante de la insulina.
Mala absorcin: debido a la incapacidad primaria del intestino para absorber calcio, a la prdida del mineral al formar jabones con los cidos grasos en la luz intestinal, y a la mala absorcin de vitamina D.

DE LAS NEOPLASIAS Y HEMATOLOGICAS

Fundamentalmente en inmunocitomas y otras neoplasias.

DEL ALCOHOLISMO

Se presenta disminucin sea desproporcionada a la edad.

DE LA CIRROSIS HEPATICA

Hipovitaminosis D: mala absorcin, falta de hidroxilacin heptica o debida al alcohol.
Hipocalcemia: baja ingesta por anorexia. 
Hipofosforemia e hipomagnesemia.
Cambios hormonales: elevacin de calcitonina, corticoesteroides, disminucin de testosterona, hiperproduccin de PTH.

DEL FUMADOR

En fumadoras post-menopusicas se ha relacionado con una deficiente conversin andrgenos-estrgenos.

POR INACTIVIDAD

En pacientes con poliomielitis, parapljicos, existe una demolicin sea aumentada por excesivo reposo. La inmovilizacin produce una prdida mensual del 0.5% de las reservas corporales de calcio. Los osteoblastos no son estimulados al faltar todo ejercicio corporal, y los osteoclastos y posiblemente las osteocitos continan su accin reabsortiva sea, de lo que resulta un balance negativo y una mayor formacin sea.

POR INGRAVIDEZ

Idem por inactividad.

YATROGENAS

La heparina, el metotrexato y los anticonvulsivantes pueden producir osteoporosis.

 

PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Prevencin

DEBIDO A QUE LA OSTEOPOROSIS ES UNA ENFERMEDAD SILENCIOSA ES MEJOR PREVENIRLA QUE TRATARLA.

Dieta: debe poseer un mnimo de protena (100 mg de protenas en 24 horas), y una tasa suficiente de calcio (500-800 mg). El calcio se encuentra sobre todo en la leche y derivados.
Deben impedirse las inmovilizaciones prolongadas.
Tratamientos esteroideos: limitarse la dosis y tiempo estrictamente indispensables.
No tomar bebidas alcohlicas.
No fumar. 

Una vez instaurada la enfermedad se deber:

evitar caminar sobre superficies resbaladizas.
Usar calzados cmodos, sin taco y con suela de goma.
Evitar subir escaleras.
No levantar objetos pesados.

Tratamiento

CALCIO

La ingestin diaria de 800 mg de calcio parece suficiente para mantener el balance del mismo en la mujer adulta; pero el nio, el adolescente, la embarazada y la madre que amamanta necesitan mayor cantidad.

Lo mejor para satisfacer el requerimiento diario de calcio son los alimentos lcteos. La ingestin excesiva de cafena, protenas, fibra diettica, oxalato, alcohol y el tabaco excesivo parecen influir negativamente en la absorcin del calcio.

Ingesta diaria de calcio ptima segn grupo de edad (en mg)

Nacimiento- 6 meses: 400
6 meses - 1 ao: 600
Nios de 1 a 5 aos: 800
Nios de 6 a 10 aos:800- 1200
Adolescentes entre 11 y 24 aos: 1200-1500
Varones entre 25 y 65 aos: 1000
Mujeres entre 25 y 50 aos:1500
Mujeres de ms de 50 aos (post-menopausia) con estrgenos: 1000
Mujeres de ms de 50 aos (post-menopausia) sin estrgenos: 1500
Mujeres de ms de 65 aos: 1500
 Embarazo y lactancia: 1200-1500
CALCIO + VITAMINA D

La vitamina D se administra cuando hay mala absorcin de calcio, o en ancianos. La vitamina D administrada sin suplementos de calcio aumenta la resorcin sea y empeora la osteopenia.

Los metabolitos de la vitamina D mejoran la absorcin del calcio. El metabolito principal, la 1,25-dihidroxivitamina D, estimula el transporte activo de calcio en el intestino delgado y en el colon. El dficit de la 1,25-dihidroxivitamina D, debido a ingesta inadecuada en la dieta de vitamina D, escasa exposicin a la luz del sol, trastorno de la activacin de la vitamina D o resistencia adquirida a la vitamina D, provoca reduccin de la absorcin de calcio. En ausencia de 1,25-dihidroxivitamina D se absorbe menos del 10% del calcio de la dieta. La deficiencia de vitamina D se acompaa de mayor riesgo de fracturas.

Las fuentes de vitamina D, adems de los suplementos, son la luz de sol, los productos lcteos lquidos enriquecidos en vitamina D, el aceite de hgado de bacalao y los pescados grasos. No es necesario tomar juntos el calcio y la vitamina para que sean eficaces. Las dosis excesivas de vitamina D acarrean el riesgo de hipercalciuria e hipercalcemia, por lo que deben evitarse. Los medicamentos anticonvulsivantes pueden alterar tanto el metabolismo de la vitamina D como el de los huesos, especialmente en ciertas enfermedades y en los ancianos.

CALCIO + FLUOR

Estimulador de la regeneracin sea.

ESTROGENOS

Estas hormonas favorecen la masa sea por inhibir la resorcin aun cuando no estimulan la formacin de hueso. Son tiles el dietilestilbestrol (1 mg) y el etinilestradiol (0.1 mg). Se suelen administrar junto con progesterona.

BIFOSFONATOS

Son sustancias que ejercen una accin antirreabsorbente en el tejido seo, inhibiendo la actividad de los osteoclastos y, de este modo, conservando la masa sea. El uso de los bifosfonatos suele complementarse con la administracin de calcio y vitamina D, ambos son eficaces para la conservacin de la matriz mineral del hueso.

Es un tratamiento no hormonal.

ALENDRONATO: es un aminobifosfonato de 3 generacin que acta como un inhibidor de la resorcin sea mediada por los osteoclastos. Est indicado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres post-menopusicas y procesos osteoporticos seniles. Se debe tomar por lo menos hora antes del primer alimento, bebida o medicamento del da, y nicamente con un vaso lleno de agua pura, otras bebidas, los alimentos y algunos medicamentos pueden disminuir su absorcin. Para favorecer la llegada del alendronato al estmago y reducir la posibilidad de irritacin esofgica, debe deglutirse nicamente con un vaso lleno de agua y los pacientes no deben recostarse por lo menos durante 30 minutos y slo despus de haber tomado el primer alimento del da. No debe administrarse a la hora de acostarse o antes de levantarse en la maana.

CLODRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos. Es un protector seo. Luego de la administracin evitar la ingestin de alimentos que contengan calcio (leche, queso, etc.), ya que pueden disminuir la absorcin de la droga (se recomienda la ingestin de clodronato por lo menos 2 horas antes o despus de las comidas). El tratamiento sugerido para contrarrestar la disminucin de la densidad sea producida por incremento del recambio seo es de 400 mg/da.

ETIDRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos. Posee un efecto inhibidor sobre los osteoclastos, disminuyendo la reabsorcin sea y el remodelado seo. El frmaco es efectivo por va oral. Se excreta sin alteracin metablica por el rin, por lo tanto es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal.

PAMIDRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos. Es antiosteoportico, antiosteoltico y antihipercalcemiante. Afecta al esqueleto de 2 maneras diferentes, dependiendo de la dosis dada y del tiempo de tratamiento. Administrado en dosis de 200 (hasta 300) mg/da, por va oral, produce una leve supresin de la resorcin sea, que determina un disbalance inicial del metabolismo en favor de la formacin sea. Al continuar el tratamiento y en un perodo menor al ao, el metabolismo es nuevamente equilibrado aunque en un grado menor de actividad. Este nuevo nivel de funcionamiento del metabolismo seo resulta en un balance de calcio positivo y en un aumento continuo de la mineralizacin esqueltica, tanto en reas trabeculares como corticales. Este efecto revierte el proceso comn a todas las osteoporosis y se lo atribuye a una accin moduladora del remodelamiento seo y no al desacoplamiento entre resorcin y formacin sea. Un segundo mecanismo de accin se obtiene con dosis ms altas, generalmente con 400 a 600 mg/da o cuando el producto es administrado por infusin I.V. Produce una inhibicin de la resorcin ms profunda, en forma dosis dependiente. Inhibe la actividad resortiva del osteoclasto, clula responsable de la destruccin sea, pero sin afectar su vitalidad, de manera que preserva el funcionamiento del ecosistema seo. Esto le permite normalizar los trastornos metablicos sin perturbar los mecanismos celulares que mantienen la calidad del tejido esqueltico sano. Para evitar alteraciones en la absorcin no es aconsejable su administracin simultnea con alimentos, bebidas o medicamentos particularmente ricos en calcio (como leche o anticidos).

RISEDRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos; es un piridinil bifosfonato que acta como inhibidor de la reabsorcin sea y modulador del metabolismo seo. Los bifosfonatos pueden provocar trastornos del tracto gastrointestinal superior tales como disfagia y trastornos esofgicos o gstricos. La absorcin es afectada por los alimentos, por lo tanto (para asegurar la absorcin adecuada) los pacientes debern tomarlo en alguna de las siguientes condiciones: por lo menos 30 minutos antes de la primera comida o bebida (excepto agua) del da; por lo menos con 2 horas de diferencia con respecto a cualquier comida o bebida de cualquier otro momento del da y por lo menos 30 minutos antes de acostarse. Los comprimidos deben tomarse enteros. Para facilitar la llegada del comprimido al estmago, se debe tomar estando de pie y con agua (no menos de 120 ml). Los pacientes no deben recostarse durante los 30 minutos posteriores a haber tomado el comprimido. Si la ingesta dietaria es inadecuada, debe considerarse suplementos de calcio y vitamina D.

TILUDRONATO: pertenece al grupo de los bifosfonatos. Est indicado para la enfermedad de Paget y osteoporosis. Se administra por va oral y slo para uso en adultos. La dosificacin es de 400 mg diarios en 1 sola toma durante 3 meses (es decir 12 semanas).

CALCITONINA

Interviene en la regulacin de la homeostasis mineral y del metabolismo esqueltico. Antagoniza el efecto de la PTH en el mantenimiento de la masa sea al actuar tanto sobre el hueso como sobre la homeostasis clcica. Reduce considerablemente la movilizacin del calcio seo en condiciones de incremento de la resorcin en relacin con la formacin sea, como la osteoporosis, enfermedad de Paget y ostelisis maligna. La actividad de los osteoclastos se ve inhibida, y la formacin y actividad de los osteoblastos parece estimulada. Inhibe la ostelisis, reduciendo as el calcio srico anormalmente aumentado. Aumenta adems la excrecin urinaria de calcio, fsforo y sodio al reducir su reabsorcin tubular.

IPRIFLAVONA

Es un inhibidor de la reabsorcin sea. Antiosteoportico y estimulante de la osteognesis.

Esta indicada para osteoporosis post-menopusica y osteoporosis senil. Enfermedad de Paget. Enfermedad de Suddeck. Hipercalcemias.

RALOXIFENO

Es un derivado del benzotiofeno, que acta como un agonista y modulador selectivo del receptor estrognico (SERM) del tejido seo y sobre los receptores relacionados con la regulacin de los lpidos sanguneos. La disminucin en los niveles de estrgenos durante la menopausia o luego de una ooforectoma conduce a incrementos en la resorcin y prdida sea. Esta ltima es inicialmente rpida, ya que el aumento en la formacin sea es inadecuado para compensar las prdidas. El raloxifeno reduce la resorcin sea y disminuye el recambio seo total. Estos efectos se evidencian a travs de reducciones de los niveles sricos y urinarios de los marcadores de recambio seo y de incrementos en la densidad mineral sea (DMO). Las acciones biolgicas del raloxifeno, en forma similar a los estrgenos, son mediadas por la unin a los receptores de estrgeno, que resulta en la expresin diferencial de mltiples genes en diferentes tejidos. La administracin de raloxifeno con una comida estandarizada, alta en grasas, incrementa su absorcin, puede administrarse con las comidas o fuera de ellas. La dosis recomendada es de 60 mg por da.

 

LO QUE EL FARMACUTICO DEBE SABER

Edad del paciente. En el caso de las mujeres, si ha llegado la menopausia.

Breve historia clnica del paciente.

Hbitos del paciente.

Medicamentos existentes en el mercado. 

Si toma algn otro medicamento y las posibles interacciones que pueden ocasionar.

Sntomas de la patologa.

Advertir sobre las posibles reacciones adversas que pueden ocasionar los productos antiosteolticos.

Aconsejar sobre la estricta administracin de los medicamentos, sobre todo con los bifosfonatos.

 

CUNDO ACUDIR AL MDICO

Cuando se producen dolores dorsolumbares, fracturas y deformaciones en el cuerpo.

Si existen posibles reacciones adversas al medicamento.

Cuando llega la menopausia, al cesar la produccin de hormonas por el ovario, algunas mujeres, no todas, pueden sufrir una prdida ms acelerada y rpida de masa sea que llega a producir la llamada osteoporosis post-menopusica. Es necesario aclarar que no todas las mujeres van a desarrollar osteoporosis despus de la menopausia. Se suelen considerar como factores de riesgo para el padecimiento de osteoporosis en mujeres tras la desaparicin de la regla los siguientes:

-La prdida temprana de la menstruacin (por ej. antes de los 45 aos).

-El tener antecedentes en la familia de esta enfermedad.

-La vida sedentaria, con poco ejercicio fsico y poco desarrollo de la masa muscular.

-El ingerir poca cantidad de calcio con los alimentos.

-El tabaco y el abuso del alcohol.

-El no haber tenido hijos.

Su mdico puede hacerle recomendaciones acerca de dieta, ejercicio y medicamentos que pueden ayudarle a conservar fuertes sus huesos mientras va avanzando su edad.

EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS DEBE SER SIEMPRE GUIADO POR EL MEDICO.

 

 
       
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