Composición: Cada 100 ml de suspensión contiene: Fluticasona Furoato 0.055 g. Excipientes c.s.: Glicerol, Celulosa Microcristalina/Carmelosa Sódica, Polisorbato 80, Edetato Disódico, Cloruro de Benzalconio, Agua Purificada.
Indicaciones: Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis está indicado para el tratamiento de los síntomas de la rinitis alérgica estacional y perenne en pacientes adultos y niños a partir de 2 años.
Propiedades:Mecanismo de acción: La fluticasona furoato es un corticoide sintético trifluorado con potente acción antiinflamatoria. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual la fluticasona furoato actúa sobre los síntomas de rinitis. Se demostró que los corticoides tienen un amplio rango de acción en varios tipos de células (por ej., mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, linfocitos) y mediadores (por ej., histamina, eicosanoides, leucotrienos, citoquinas) que intervienen en la inflamación. Los efectos específicos de la fluticasona furoato demostrados en modelos in vitro e in vivo incluyeron activación del elemento de respuesta a los glucocorticoides, inhibición de los factores de transcripción proinflamatorios como NFkB e inhibición de la eosinofilia pulmonar inducida por antígenos en ratas sensibilizadas. Se ha demostrado que la afinidad de unión al receptor de glucocorticoide humano in vitro de fluticasona furoato es aproximadamente 29.9 veces la de la dexametasona y 1.7 veces la de fluticasona propionato. Se desconoce la relevancia clínica de estos hallazgos. Farmacodinamia: Función suprarrenal: Los efectos del producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal sobre la función suprarrenal se evaluaron en 4 ensayos clínicos controlados en pacientes con rinitis alérgica perenne. 2 ensayos clínicos de 6 semanas se diseñaron específicamente para determinar el efecto del producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal sobre el eje HHS con evaluaciones tanto de la excreción de cortisol en orina de 24 horas como de los niveles séricos de cortisol en los pacientes que permanecían en la clínica. Además, un estudio de seguridad de 52 semanas y un estudio de seguridad y eficacia de 12 semanas incluyeron evaluaciones de la excreción de cortisol en orina de 24 horas. A continuación, se detallan los estudios y los resultados. En los 4 estudios, debido a que en general las mediciones de fluticasona sérica estuvieron por debajo del límite de cuantificación, el cumplimiento se determinó mediante evaluaciones de eficacia. Farmacocinética: Absorción: Después de la administración intranasal de fluticasona furoato, la mayor parte de la dosis finalmente se traga, se absorbe de manera incompleta y sufre metabolismo de primer paso extenso en el hígado y el intestino, por lo que la exposición sistémica es insignificante. Con la dosis máxima recomendada de 110 mcg una vez al día durante un período de hasta 12 meses en adultos y de hasta 12 semanas en niños, las concentraciones plasmáticas de fluticasona furoato por lo general no son cuantificables a pesar del uso de un análisis de HPLC-MS/MS sensible con un límite de cuantificación (LOQ) más bajo, de 10 pg/ml. Sin embargo, en unos pocos casos aislados (<0.3 %) se detectó fluticasona furoato en concentraciones altas, por encima de 500 pg/ml, y en un solo caso la concentración alcanzó 1.430 pg/ml en el estudio de 52 semanas. No hubo relación entre estas concentraciones y los niveles de cortisol en estos sujetos. Se desconoce la razón de estas concentraciones altas. Se evaluó la biodisponibilidad absoluta en 16 hombres y mujeres después de dosis supraterapéuticas de fluticasona furoato (880 mcg administrados por vía intranasal cada 8 horas para un total de 10 dosis, o 2.640 mcg/día). La biodisponibilidad absoluta promedio fue del 0.50 % (IC del 90 %: 0.34 %; 0.74 %). Debido a la baja biodisponibilidad por vía intranasal, la mayoría de los datos farmacocinéticos se obtuvieron a través de otras vías de administración. Los estudios en los que se administró el fármaco radiomarcado como solución por vía oral y por vía intravenosa revelaron que se absorbe al menos el 30 % del fluticasona furoato luego se elimina rápidamente del plasma. La biodisponibilidad oral promedio es del 1.26 % y la mayor parte de la radiactividad circulante se debe a metabolitos inactivos. Distribución: Después de la administración intravenosa, el volumen medio de distribución en estado de equilibrio es de 608 l. La unión de fluticasona furoato a las proteínas plasmáticas humanas es superior al 99 %. Metabolismo: Los estudios in vivo no revelaron evidencia de escisión de la fracción furoato para formar fluticasona. La fluticasona furoato se elimina (depuración plasmática total de 58.7 l/h) de la circulación sistémica principalmente mediante metabolismo hepático a través de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450. La principal vía de metabolismo es la hidrólisis del grupo S-fluorometil carbotioato para formar el metabolito inactivo ácido 17β-carboxílico. Eliminación: La fluticasona furoato y sus metabolitos se eliminan principalmente en las heces y representan aproximadamente el 101 % y 90 % de la dosis administrada por vía oral e intravenosa, respectivamente. La excreción urinaria representó aproximadamente el 1 % y 2 % de la dosis administrada por vía oral e intravenosa, respectivamente. La vida media de eliminación promedio fue de 15.1 horas después de la administración intravenosa. Farmacocinética poblacional: Comúnmente, la fluticasona furoato no es cuantificable en plasma después de la administración intranasal de 110 mcg 1 vez al día, con la excepción de casos aislados de niveles plasmáticos muy altos (ver Absorción). En general, se observaron niveles cuantificables (>10 pg/ml) en <31 % de los pacientes de 12 años y más y <16 % de los niños (2 a 11 años) después de la administración intranasal de 110 mcg 1 vez al día y en <7 % de los niños después de la administración intranasal de 55 mcg 1 vez al día. No hubo evidencia que indique que la presencia o ausencia de niveles detectables de fluticasona furoato esté relacionada con el sexo, la edad o la raza. Insuficiencia hepática: La disminución de la función hepática puede afectar la eliminación de los corticoides. Debido a que la fluticasona furoato experimenta un metabolismo de primer paso extenso por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 hepático, la farmacocinética de la fluticasona furoato puede alterarse en pacientes con insuficiencia hepática. Un estudio de una sola dosis de 400 mcg de fluticasona furoato inhalado por vía oral en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh Clase B) produjo un aumento de la Cmáx (42 %) y del AUC(0-∞) (172 %) que dio lugar a una reducción de aproximadamente un 20 % en el nivel de cortisol sérico en pacientes con insuficiencia hepática en comparación con sujetos sanos. Se esperaría que la exposición sistémica sea superior a la observada si el estudio se hubiera realizado después de dosis múltiples y/o en pacientes con insuficiencia hepática grave. Por lo tanto, Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal: La fluticasona furoato no se detecta en orina en sujetos sanos después de la administración intranasal. Menos del 1 % de la dosis se excreta en la orina. No se requiere ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Toxicología no clínica: Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad: La fluticasona furoato no produjo aumentos relacionados con el tratamiento en la incidencia de tumores en los estudios de inhalación de 2 años de duración en ratas y ratones con dosis de hasta 9 y 19 mcg/kg/día, respectivamente (inferior a la dosis intranasal diaria máxima recomendada en adultos y niños sobre una base de mcg/m2). La fluticasona furoato no indujo mutación genética en bacterias ni daño cromosómico en una prueba de mutación de células de mamífero utilizando células L5178Y de linfoma de ratón in vitro. Tampoco hubo evidencia de genotoxicidad en la prueba de micronúcleos in vivo en ratas. No se observó evidencia de deterioro de la fertilidad en los estudios reproductivos realizados en ratas macho y hembra con dosis de fluticasona furoato inhalado de hasta 24 y 91 mcg/kg/día, respectivamente (alrededor de 2 y 7 veces, respectivamente, la dosis intranasal diaria máxima recomendada en adultos sobre una base de mcg/m2). Información de asesoramiento para pacientes: Efectos nasales locales: Se deberá informar a los pacientes que el tratamiento con Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis puede causar reacciones adversas, las cuales incluyen epistaxis y úlceras nasales. También puede producirse infección por cándida durante el tratamiento con Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis. Además, los corticoides nasales están asociados a perforación del tabique nasal y retraso en la cicatrización de heridas. Los pacientes que hayan tenido úlceras nasales, cirugía nasal o traumatismo nasal recientes no deberán usar Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis hasta después de la cicatrización (ver Advertencias y Precauciones). Cataratas y glaucoma: Se deberá informar a los pacientes que el uso de corticoides nasales e inhalados está asociado con glaucoma y cataratas. Los pacientes deberán informar a su médico si notan algún cambio en la visión durante el tratamiento con Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis (ver Advertencias y Precauciones). Inmunosupresión: Se deberá advertir a los pacientes que estén recibiendo dosis inmunosupresoras de corticoides que eviten la exposición a la varicela y al sarampión y, si están expuestos, que consulten a su médico sin demora. Se deberá informar a los pacientes sobre el potencial empeoramiento de tuberculosis, infecciones fúngicas, bacterianas, virales o parasitarias o herpes simple ocular existentes (ver Advertencias y Precauciones). Uso diario para un mejor efecto: Los pacientes deberán usar Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis en forma regular 1 vez al día para lograr un óptimo efecto. Al igual que otros corticoides, Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis no tiene un efecto inmediato sobre los síntomas de la rinitis. Si bien generalmente se logra una mejora significativa dentro de las 24 horas en pacientes con rinitis alérgica estacional y de los 4 días en pacientes con rinitis alérgica perenne, el máximo beneficio puede tardar varios días en alcanzarse. El paciente no deberá aumentar la dosis indicada, sino que deberá comunicarse con el médico si los síntomas no mejoran o si la condición empeora. Evitar el contacto del medicamento con los ojos: Se deberá informar a los pacientes que eviten aplicar Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis en los ojos. Interacciones medicamentosas potenciales: Se deberá advertir a los pacientes que no se recomienda la coadministración de Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis y ritonavir y que deben tener cuidado si se coadministra con ketoconazol.
Posología: Administrar Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis solo por vía intranasal. Cebar Fremaval antes de usar por primera vez, agitando bien el contenido y liberando 6 pulverizaciones de prueba al aire, lejos de la cara. Se ha observado que el medicamento comienza a tener efecto alrededor de 8 horas después de su administración inicial. Es posible que tengan que transcurrir varios días de tratamiento para lograr el beneficio máximo. Se le deberá explicar al paciente la ausencia de un efecto inmediato. Adultos y adolescentes (mayores de 12 años): La dosis inicial recomendada es de 110 mcg 1 vez al día, administrada mediante 2 pulverizaciones (27.5 mcg/pulverización) en cada fosa nasal. Titular la dosis de cada paciente a la dosis mínima efectiva para reducir la posibilidad de efectos secundarios. Una vez alcanzado el máximo beneficio y controlados los síntomas, la reducción de la dosis a 55 mcg (1 pulverización en cada fosa nasal) 1 vez al día puede ser efectiva para mantener el control de los síntomas de rinitis alérgica. Niños de 2 a 11 años: La dosis inicial recomendada en niños es de 55 mcg 1 vez al día administrada mediante 1 pulverización (27.5 mcg/pulverización) en cada fosa nasal. Los niños que no respondan adecuadamente a 55 mcg pueden usar 110 mcg (2 pulverizaciones en cada fosa nasal) 1 vez al día. Una vez controlados los síntomas, la dosis puede reducirse a 55 mcg 1 vez al día. Niños (menores de 2 años): No hay información para recomendar el uso de la formulación suspensión para nebulización nasal, en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional o perenne, en niños menores de 2 años. Pacientes de edad avanzada: No se requiere ajustar la dosificación. Insuficiencia renal: No se requiere ajustar la dosificación. Insuficiencia hepática: No se requiere ajustar la dosificación en pacientes que padezcan insuficiencia hepática.
Efectos Colaterales:El uso de corticoides sistémicos y locales puede causar lo siguiente: Epistaxis, úlceras, infección por Candida albicans, retraso en la cicatrización de heridas (ver Advertencias y Precauciones). Cataratas y glaucoma (ver Advertencias y Precauciones). Inmunosupresión (ver Advertencias y Precauciones). Efectos sobre el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS), incluida reducción del crecimiento (ver Advertencias y Precauciones. Uso en poblaciones específicas). Experiencia en los ensayos clínicos: Los datos de seguridad descriptos a continuación reflejan la exposición al producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal en 1563 pacientes con rinitis estacional o perenne de 9 ensayos clínicos controlados de 2 a 12 semanas de duración. Los datos de adultos y adolescentes se basan en 6 ensayos clínicos en los cuales 768 pacientes con rinitis alérgica estacional o perenne (473 mujeres y 295 hombres de 12 años y más) recibieron tratamiento con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal en dosis de 110 mcg 1 vez al día durante 2 a 6 semanas. La distribución racial de los pacientes adultos y adolescentes que recibieron el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal fue 82 % raza blanca, 5 % raza negra, 13 % otra raza. Los datos de los pacientes pediátricos se basan en 3 ensayos clínicos en los cuales 795 niños con rinitis estacional o perenne (352 mujeres y 443 varones de 2 a 11 años) recibieron tratamiento con el producto referente de Fluticasona Furoato en dosis de 55 o 110 mcg 1 vez al día durante 2 a 12 semanas. La distribución racial de los pacientes pediátricos que recibieron producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal fue 75 % raza blanca, 11 % raza negra, 14 % otra raza. Debido a que los ensayos clínicos se realizan en condiciones muy variables, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con las tasas de los ensayos de otro fármaco y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica. Adultos y adolescentes de 12 años y más: En general se notificaron reacciones adversas con aproximadamente la misma frecuencia en los pacientes tratados con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal y los que recibieron placebo. Menos del 3 % de los pacientes de los ensayos clínicos discontinuó el tratamiento por reacciones adversas. La tasa de retiro de pacientes que recibieron producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal fue similar o inferior a la tasa observada en los pacientes que recibieron placebo. En la Tabla 1 se presentan las reacciones adversas frecuentes (>1 % en cualquiera de los grupos de pacientes que recibieron el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal) que ocurrieron con mayor frecuencia en los pacientes de 12 años y más tratados con producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal que en los pacientes tratados con placebo. Tabla 1. Reacciones adversas con una incidencia >1 % en los ensayos clínicos controlados de 2 a 6 semanas de duración con producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal en pacientes adultos y adolescentes con rinitis alérgica estacional o perenne: Evento adverso: Pacientes adultos y adolescentes de 12 años y más: Vehículo placebo (n = 774)/Referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal 110 mcg 1 vez al día (n = 768). Cefalea: 54 (7 %)/72 (9 %). Epistaxis: 32 (4 %)/45 (6 %). Dolor faringolaríngeo: 8 (1 %)/15 (2 %). Úlceras nasales: 3 (<1 %)/11 (1 %). Dolor de espalda: 7 (<1 %)/9 (1 %). No hubo diferencias en la incidencia de reacciones adversas según el sexo o la raza. Los ensayos clínicos no incluyeron un número suficiente de pacientes de 65 años y más para determinar si responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Pacientes pediátricos de 2 a 11 años: En los 3 ensayos clínicos realizados en pacientes pediátricos de 2 a <12 años, los pacientes tratados con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal y los que recibieron placebo por lo general informaron reacciones adversas con una frecuencia casi similar. En la Tabla 2 se presentan las reacciones adversas frecuentes (>3 % en cualquiera de los grupos de pacientes que recibieron producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal), que ocurrieron con más frecuencia en los pacientes de 2 a 11 años tratados con producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal que en los pacientes tratados con placebo. Tabla 2. Reacciones adversas con una incidencia >3 % en los ensayos clínicos controlados de 2 a 12 semanas de duración con producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal en pacientes pediátricos con rinitis alérgica estacional o perenne: Evento adverso: Pacientes pediátricos de 2 a <12 años: Vehículo placebo (n = 429)/Producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal 55 mcg 1 vez al día (n = 369)/Producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal 110 mcg 1 vez al día (n = 426). Cefalea: 31 (7 %)/28 (8 %)/33 (8 %). Nasofaringitis: 21 (5 %)/20 (5 %)/21 (5 %). Epistaxis: 19 (4 %)/17 (5 %)/17 (4 %). Pirexia: 7 (2 %)/17 (5 %)/19 (4 %). Dolor faringolaríngeo: 14 (3 %)/16 (4 %)/12 (3 %). Tos: 12 (3 %)/12 (3 %)/16 (4 %). No hubo diferencias en la incidencia de reacciones adversas según el sexo o la raza. Se observó pirexia con más frecuencia en niños de 2 a <6 años que en niños de 6 a <12 años. Ensayo de seguridad a largo plazo (52 semanas): En un ensayo de seguridad a largo plazo, controlado con placebo, de 52 semanas, 605 pacientes (307 mujeres y 298 varones de 12 años y más) con rinitis alérgica perenne recibieron tratamiento con producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal 110 mcg 1 vez al día durante 12 meses y 201 recibieron tratamiento con un spray nasal de placebo. Si bien el tipo y la frecuencia de la mayoría de las reacciones adversas fueron similares entre los grupos de tratamiento, la epistaxis fue más frecuente en los pacientes tratados con producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal (123/605, 20 %) que en los pacientes que recibieron placebo (17/201, 8 %). La epistaxis tendió a ser más grave en los pacientes tratados con producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal. Los 17 casos de epistaxis informados en los pacientes que recibieron placebo fueron leves, mientras que 83, 39 y 1 de los 123 eventos de epistaxis en total en pacientes tratados con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal fueron leves, moderados y graves, respectivamente. Ningún paciente experimentó perforación del tabique nasal durante este ensayo.
Contraindicaciones: La formulación Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal está contraindicada en pacientes que son hipersensibles a cualquiera de los ingredientes.
Advertencias:Efectos nasales locales: Epistaxis y ulceración nasal: En estudios clínicos de 2 a 52 semanas de duración, se observó epistaxis y ulceración nasal con más frecuencia, y algunos casos de epistaxis fueron más graves en pacientes tratados con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal que en los que recibieron placebo (ver Efectos Colaterales). Infección por Candida: Se observó evidencia de infecciones nasales locales con Candida albicans en los exámenes nasales de 7 de 2.745 pacientes tratados con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal durante los ensayos clínicos, y se notificó como evento adverso en 3 pacientes. El desarrollo de esta infección puede requerir tratamiento local apropiado y la discontinuación del uso de Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis. Por lo tanto, se deberá examinar periódicamente a los pacientes que usen Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis durante varios meses o más para detectar evidencia de infección por cándida u otros signos de efectos adversos en la mucosa nasal. Perforación del tabique nasal: Se informaron casos de perforación del tabique nasal en pacientes después de la aplicación intranasal de corticoides. No se observaron casos de perforación del tabique nasal en los estudios clínicos realizados con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal. Retraso en la cicatrización de heridas: Debido al efecto inhibidor de los corticoides sobre la cicatrización de heridas, los pacientes que hayan experimentado úlceras nasales, cirugía nasal o traumatismo nasal recientes no deberán usar Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis hasta después de que hayan cicatrizado. Glaucoma y cataratas: Los corticoides nasales e inhalados pueden provocar el desarrollo de glaucoma y/o cataratas. Por lo tanto, se justifica un control estricto de los pacientes con cambios en la visión o antecedentes de aumento de la presión intraocular, glaucoma y/o cataratas. La formación de glaucoma y cataratas se evaluó con mediciones de la presión intraocular y exámenes con lámpara de hendidura en 1 estudio controlado de 12 meses en 806 adultos y adolescentes de 12 años y más y en 1 estudio controlado de 12 semanas en 558 niños de 2 a 11 años. Los pacientes tenían rinitis alérgica perenne y recibieron tratamiento con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal (110 mcg 1 vez al día en adultos y adolescentes y 55 o 110 mcg 1 vez al día en niños) o placebo. La presión intraocular permaneció dentro del rango normal (<21 mmHg) en ≥98 % de los pacientes de cualquiera de los grupos de tratamiento en ambos estudios. Sin embargo, en el estudio de 12 meses en adolescentes y adultos, 12 pacientes, todos tratados con el producto referente en dosis de 110 mcg una vez al día, tuvieron aumentos de la presión intraocular por encima de los niveles normales (≥21 mmHg). En 7 pacientes del mismo estudio (6 tratados con producto referente en dosis de 110 mcg 1 vez al día y 1 paciente tratado con placebo) se identificaron cataratas que no estaban presentes al inicio. Inmunosupresión: Las personas que usan fármacos inhibidores del sistema inmunológico son más propensas a infecciones que los individuos sanos. Por ejemplo, la varicela y el sarampión pueden tener un curso más serio o incluso fatal en niños o adultos susceptibles que usan corticoides. En niños o adultos que no tuvieron estas enfermedades o no han sido inmunizados apropiadamente, se debe tener particular cuidado de evitar la exposición. No se conoce la manera en que la dosis, la vía de administración y la duración de la administración de corticoides afectan el riesgo de desarrollar una infección diseminada. Tampoco se conoce la contribución de la enfermedad subyacente y/o el tratamiento previo con corticoides al riesgo. Si un paciente está expuesto a la varicela, se puede indicar profilaxis con inmunoglobulina de varicela zóster (VZIG, por sus siglas en inglés). Si un paciente está expuesto al sarampión, se puede indicar profilaxis con inmunoglobulina (IG) intramuscular combinada (ver los prospectos correspondientes y la información completa para prescribir de VZIG e IG). En el caso de desarrollo de varicela o sarampión, se puede considerar el tratamiento con antivirales.
Los corticoides deberán usarse con cuidado, si es que se usan, en pacientes con tuberculosis activa o latente de las vías respiratorias o en infecciones fúngicas o bacterianas no tratadas, infecciones sistémicas virales o parasitarias o herpes simple ocular debido a la posibilidad de empeoramiento de estas infecciones. Efectos sobre el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal: Hipercorticismo y supresión suprarrenal: Cuando los corticoides intranasales se usan en dosis superiores a las recomendadas o en personas sensibles en las dosis recomendadas, pueden aparecer efectos sistémicos de los corticoides como hipercorticismo y supresión suprarrenal. Si se observan dichos cambios, la dosis de Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis deberá discontinuarse lentamente, de acuerdo con los procedimientos aceptados para la discontinuación del tratamiento con corticoides orales.
El reemplazo de un corticoide sistémico por un corticoide tópico puede acompañarse de signos de insuficiencia suprarrenal. Además, algunos pacientes pueden experimentar síntomas de abstinencia de corticoides, por ej., dolor articular y/o muscular, lasitud y depresión. Se deberá controlar cuidadosamente a los pacientes tratados previamente con corticoides sistémicos por períodos prolongados y cambiados a corticoides tópicos para detectar insuficiencia suprarrenal aguda en respuesta al estrés. En pacientes con asma u otras enfermedades que requieren tratamiento a largo plazo con corticoides sistémicos, las disminuciones rápidas de las dosis de corticoides sistémicos pueden causar una exacerbación grave de sus síntomas. Uso de inhibidores de CYP3A: No se recomienda la coadministración con ritonavir debido al riesgo de efectos sistémicos secundarios al aumento de la exposición a Fluticasona furoato. Proceder con cuidado si se administra Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis junto con otros inhibidores potentes de CYP3A4, como el ketoconazol (ver Interacciones Medicamentosas). Efecto sobre el crecimiento: Los corticoides pueden reducir la velocidad de crecimiento cuando se administran en niños. Se deberá controlar sistemáticamente el crecimiento en pacientes pediátricos que reciben Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis. Para minimizar los efectos sistémicos de los corticoides intranasales, incluido Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis, titular la dosis de cada paciente a la dosis más baja que controle eficazmente sus síntomas (ver Uso en poblaciones específicas).
Precauciones:Embarazo: Efectos teratogénicos: Embarazo, categoría C. Se demostró que los corticoides son teratogénicos en animales de laboratorio cuando se administran por vía sistémica en niveles de dosis relativamente bajos. No se observaron efectos teratogénicos en ratas y conejos con dosis de fluticasona furoato inhalado de hasta 91 y 8 mcg/kg/día, respectivamente (alrededor de 7 y 1 veces la dosis intranasal diaria máxima recomendada en adultos, respectivamente, sobre una base de mcg/m2). Tampoco se observaron efectos sobre el desarrollo pre o posnatal en ratas tratadas con dosis inhaladas de hasta 27 mcg/kg/día durante la gestación y la lactancia (aproximadamente 2 veces la dosis intranasal diaria máxima recomendada en adultos sobre una base de mcg/m2). No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis deberá usarse durante el embarazo solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Efectos no teratogénicos: Puede ocurrir hipoadrenalismo en bebés de madres que recibieron corticoides durante el embarazo. Se deberá controlar cuidadosamente a estos niños. Madres lactantes: Se desconoce si la fluticasona furoato se excreta en la leche materna. Sin embargo, se han detectado otros corticoides en la leche materna. Debido a que no se cuenta con datos de ensayos controlados sobre el uso del furoato de fluticasona intranasal en madres lactantes, se deberá proceder con cuidado si se administra Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis a una mujer lactante. Uso en niños: Los ensayos clínicos controlados con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal incluyeron 1.224 pacientes de 2 a 11 años y 344 adolescentes de 12 a 17 años (ver Estudios clínicos). No se ha establecido la seguridad y eficacia de Fluticasona Furoato Spray Nasal en niños menores de 2 años. Los ensayos clínicos controlados demostraron que los corticoides intranasales pueden reducir la velocidad de crecimiento en pacientes pediátricos. Este efecto se observó en ausencia de evidencia de laboratorio de supresión del eje HHS, lo que indica que la velocidad de crecimiento es un indicador más sensible de exposición a corticoides sistémicos en pacientes pediátricos que algunas de las pruebas de la función del eje HHS comúnmente utilizadas. Se desconocen los efectos a largo plazo de la reducción de la velocidad de crecimiento asociada con los corticoides intranasales, incluido el impacto en la estatura final del adulto. No se ha estudiado adecuadamente el potencial de «recuperación» del crecimiento tras la discontinuación del tratamiento con corticoides intranasales. Se deberá controlar periódicamente (por ej., mediante estadiometría) el crecimiento de los pacientes pediátricos que reciben corticoides intranasales, incluido Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis. Se deberán considerar los potenciales efectos del tratamiento prolongado sobre el crecimiento frente a los beneficios clínicos obtenidos y los riesgos/beneficios de las alternativas de tratamiento. Para minimizar los efectos sistémicos de los corticoides intranasales, incluido Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis, la dosis de cada paciente deberá titularse a la dosis mínima efectiva para controlar sus síntomas. No puede excluirse el potencial de inhibición del crecimiento de Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis en pacientes sensibles o cuando se administra en dosis superiores a las recomendadas. Uso en ancianos: Los estudios clínicos del producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años y más para determinar si su respuesta es diferente a la de sujetos jóvenes. Otras experiencias clínicas informadas no identificaron diferencias en la respuesta entre pacientes ancianos y jóvenes. En general, la selección de la dosis para un paciente anciano deberá ser cuidadosa, usualmente comenzando en el límite inferior del rango de dosis, lo que refleja la mayor frecuencia de disfunción hepática, renal o cardíaca y de enfermedades concomitantes u otro tratamiento farmacológico. Insuficiencia hepática: Usar Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver Farmacocinética). Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ver Farmacocinética).
Interacciones Medicamentosas: La fluticasona furoato se elimina por metabolismo de primer paso extenso mediado por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450. En un estudio de interacciones medicamentosas con el producto referente de fluticasona furoato intranasal y el inhibidor de CYP3A4 ketoconazol administrado en una sola dosis diaria de 200 mg durante 7 días, 6 de 20 sujetos tratados con fluticasona furoato y ketoconazol tuvieron niveles medibles aunque bajos de fluticasona furoato en comparación con 1 de 20 que recibieron fluticasona furoato y placebo. Sobre la base de este estudio y de la baja exposición sistémica, hubo una reducción del 5 % en los niveles séricos de cortisol de 24 horas con ketoconazol en comparación con placebo. Los datos de este estudio deberán interpretarse con cuidado debido a que el estudio se realizó con 200 mg de ketoconazol 1 vez al día en lugar de 400 mg, que es la dosis máxima recomendada. Por lo tanto, se requiere precaución al coadministrar fluticasona furoato y ketoconazol u otros inhibidores potentes de CYP3A4. En función de los datos obtenidos con otro glucocorticoide metabolizado por CYP3A4, fluticasona propionato, no se recomienda la coadministración de Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis y ritonavir, un potente inhibidor de CYP3A4, debido al riesgo de efectos sistémicos secundarios al aumento de la exposición a fluticasona furoato. La alta exposición a corticoides aumenta el potencial de efectos secundarios sistémicos, como la supresión de cortisol. Los datos de inducción e inhibición enzimática indican que es poco probable que la fluticasona furoato altere significativamente el metabolismo de otros compuestos mediado por el citocromo P450 en dosis intranasales clínicamente relevantes.
Sobredosificación: La sobredosis crónica puede causar signos/síntomas de hipercorticismo (ver Advertencias y Precauciones). No hay datos sobre los efectos de la sobredosis aguda o crónica con el producto referente de Fluticasona Furoato Spray Nasal. Debido a la baja biodisponibilidad sistémica y en ausencia de hallazgos sistémicos agudos relacionados con el fármaco en los estudios clínicos (con dosis de hasta 440 mcg/día durante 2 semanas [4 veces la dosis diaria máxima recomendada]), es poco probable que la sobredosis requiera otro tratamiento que no sea la observación. Se administraron dosis intranasales de hasta 2.640 mcg/día (24 veces la dosis recomendada en adultos) de fluticasona furoato a voluntarios sanos durante 3 días. Los estudios de dosis únicas y repetidas de Fluticasona furoato inhalado por vía oral en dosis de 50 a 4.000 mcg revelaron una disminución del cortisol sérico medio con dosis de 500 mcg o mayores. La mediana de la dosis letal oral en ratones y ratas fue >2.000 mg/kg (alrededor de 74.000 y 147.000 veces, respectivamente, la dosis intranasal diaria máxima recomendada en adultos y 52.000 y 105.000 veces, respectivamente, la dosis intranasal diaria máxima recomendada en niños, sobre una base de mcg/m2). La sobredosis aguda con la forma farmacéutica intranasal es poco probable debido a que 1 frasco de Fremaval Suspensión para Nebulización Nasal 27.5 mcg/dosis contiene aproximadamente 3 mg de fluticasona furoato, y la biodisponibilidad de fluticasona furoato es <1 % para 2.64 mg/día administrados por vía intranasal y del 1 % para 2 mg/día administrados en una solución oral.
Laboratorio